*\"医学界\"力求所发表内容专业、可靠,但不对内容的准确性做出承诺; 请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
(资料图片仅供参考)
内附病例,边学边记
典型病例
患者,女,67岁,以“恶心、呕吐伴腹痛1天”之主诉入院。
患者1天前起床时出现恶心、呕吐,伴有腹痛,呕吐物为胃内容物,共间断发作6-7次,就诊于我院急诊,行头部CT未见异常,血压188/99 mmHg,心率100次/分。遂给予 酒石酸美托洛尔片 25mg舌下含服。
然而患者刚离开诊室准备回病房就直接摔倒,家属瞬间急了,“医生,我妈怎么突然晕倒了?到底怎么回事!”
立即测血压居然飙升至200/120mmHg,心率120次/分。立即转至监护室,给予单硝酸异山梨酯注射液2ml/h持续静脉泵入,20分钟后患者状况平稳,血压及心率降至正常水平。
看到这里, 你是否想到导致该患者血压升高、心率增快的原因是什么了吗?
完善相关检查,尿去甲肾上腺素:1200μg/ml↑和血浆去甲肾上腺素:550μg/ml↑。行肾上腺CT示右侧肾上腺外侧肢可见局部小结节影。左侧肾上腺区可见巨大肿块影,边界清楚,密度欠均匀,见多发斑片状低密度影(图1),考虑 嗜铬细胞瘤 ,转上级医院。
图1 肾上腺CT图像
病例反思
这个病例让我们重新认识了嗜铬细胞瘤,那么 嗜铬细胞瘤的常见症状有哪些?临床上如何快速识别?为什么不能单独使用β受体拮抗剂,机制是什么? 接下来带大家一起解密~
知识点回顾
一
定义及症状
嗜铬细胞瘤(PHEO)是起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤,合成、存储和分解代谢儿茶酚胺(CA),并因后者的释放引起症状。PHEO多为单侧,但遗传性者常为双侧、多发。
PHEO虽然少见,临床表现非常多变,错综复杂,可相似于其他疾病(急性心脑血管事件,急性肠系膜动脉缺血等),如果未能认识和及时治疗,可有威胁生命的后果!典型症状是 持续或阵发高血压,伴严重头痛、心悸、出汗三联症,以急性发作为特点 ,任何反复急性发作的病症,即使就诊时血压不高,也应想到此病。
二
诊断
PHEO最重要的诊断根据是 血和尿中的儿茶酚胺本身或它们的代谢产物增多 ,为临床首选生化试验。儿茶酚胺>2000 pg/ml,高度提示嗜铬细胞瘤;对于静息血浆儿茶酚胺1000~2000 pg/ml的可疑患者,进行氯压定抑制试验有意义。
影像诊断方法
表1 PHEO的各种影像诊断检出率
三
治疗
由于PHEO的病因和发病机制尚未完全阐明,目前仍缺乏病因治疗方法,PHEO患者可通过药物以及手术治疗。
1 常用药物
①α受体拮抗药(酚苄明) :可以使血压下降,减轻心脏负担,并使原来缩减的血管容量扩大,且为作用较长,半衰期36小时;
②选择性α受体阻滞剂(哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑) :可避免全部α受体阻滞引起的不良反应。对嗜铬细胞瘤非常敏感,药物作用时间短,能够更快地调整剂量并减少术后发生低血压;
③钙离子通道阻滞剂 :在患者血压正常时不引起低血压或直立性低血压,并可预防儿茶酚胺引起的冠状动脉痉挛
注:嗜铬细胞瘤降压可以α受体拮抗药(如酚苄明)单用;可以α和β受体拮抗剂联合使用;但绝对禁忌单用β受体拮抗剂,机制是什么?
手术治疗(首选)
①嗜铬细胞瘤一旦确诊并定位,应及时切除肿瘤,否则有肿瘤突然分泌大量儿茶酚胺、引起高血压危象的潜在危险。
②当巨大嗜铬细胞瘤无法手术切除、非手术疗法无法控制肿瘤生长、药物难以控制血压升高时,可采用经导管动脉栓塞术。
注:嗜铬细胞瘤是一种围术期死亡率较高的神经内分泌肿瘤。做好术前评估(控制高血压:推荐使用α受体阻滞剂)、控制好心律失常是手术成功的关键。
小结
在临床工作中天天都会遇到挑战,遇到嗜铬细胞瘤,一分钟也等不得,急诊使用好药物治疗是关键一环,珍惜这些从失误中得出的经验,让我们未来多一点醒悟,少 一点徬徨。
参考文献:
[1]中华医学会内分泌学分会.嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗专家共识(2020版)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(09):737-750.
[2]孔昊,王东信.嗜铬细胞瘤患者的围术期管理[J].临床麻醉学杂志2017,33(11):1132-1136.
责任编辑:彭建萍 ,学习更多临床技能